WNIOSEK O PATRONAT MEDIALNY
I. ORGANIZATOR / WYDAWCA
1) Nazwa / Imię i nazwisko: ………..………………………………………………………………………………………………………………………..
2) adres: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
3) telefon: …….………..…. 4) e-mail: ………………………………….……… 5) www: …………………………………………………………….
6) osoba do kontaktu (imię i nazwisko, tel., e-mail): …………………………………………………………………………………………….
II. WYDARZENIE / PRZEDSIĘWZIĘCIE / WYDAWNICTWO
1) Nazwa / Tytuł, Autor
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Termin i miejsce (dotyczy wydarzeń)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Strona www 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
4) Zasięg wydarzenia/przedsięwzięcia (dotyczy wydarzeń)
 międzynarodowy   ogólnopolski   regionalny   lokalny
5) Cel wydarzenia/przedsięwzięcia (dotyczy wydarzeń)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
6) Opis, program wydarzenia/przedsięwzięcia/wydawnictwa (można dołączyć w formie załącznika)
7) Odbiorcy wydarzenia/przedsięwzięcia/wydawnictwa. Liczba odbiorców, uczestników
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
8) Czy wydarzenie/przedsięwzięcie ma charakter cykliczny (dotyczy wydarzeń)
 tak  (podać także informację, czy uprzednio było objęte naszym patronatem)    nie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..

* Oświadczam, iż zapoznałem się z warunkami przyznawania patronatu KulturaLudowa.pl
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do uzyskania patronatu medialnego  (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883

/Miejsce i data/								/podpis wnioskodawcy, pieczęć/